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三栄書房販売部：03-5369-5112（平日10:00－17:00迄）にご連絡下さい。

下記の情報をご記入いただき、三栄書房販売部：03-5369-5116までお送り下さい。

1. ご希望の雑誌名
2. 商品名（Vol.No）
3. 合計金額
4. お客様の名前（フリガナ）
5. お届け先の郵便番号、住所（集合住宅の場合は建物名も）
6. ご連絡先の電話番号（携帯電話可）
7. お支払い方法（クレジットカード、もしくは代金引換え）
8. クレジットカード情報／カード種類（VISA,MASTER等）
   カード番号、カードの有効期限、カード名義人（フリガナ）

※代金引換えの場合はクレジットカード情報を記入する必要はありません。